---
title: "Шизофрения у взрослых — оценка и лечение сопутствующей (часть 2)"
tags:
  - тревога
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Тревожные расстройства и фобии"
hub: "[[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]"
---

# Шизофрения у взрослых — оценка и лечение сопутствующей (часть 2)


> **Раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Самуэль Г. Сирис, доктор медициныРафаэль Дж. Брага, доктор медицины Редактор раздела:Стивен Мардер, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Тревожность часто наблюдается у людей с шизофренией и связана с менее благоприятным ходом и исходом для пациентов по сравнению с теми, у кого шизофрении этого не происходит.

Считается, что тревожность выполняет важную сигнальную функцию — предупреждает человека об опасности. Пример — тревога, которая заставляет человека смотреть в обе стороны перед переходом улицы. Однако тревога иногда может приводить к изменениям в психосоциальном функционировании (например, избеганию ситуаций, трудовом дисстрессе). Наличие тревожности может быть вызвано сопутствующим медицинским состоянием, побочным эффектом медикаментов, симптомами шизофрении или симптомами сопутствующего тревожного расстройства.

В этой теме рассматриваются клинические особенности, оценка и управление тревожностью у людей с шизофренией. Связанный алгоритм анализирует управление тревожностью у людей с шизофренией (алгоритм 1). Темы, связанные с оценкой и лечением каждого из этих расстройств, встречаются в других местах.

● (См. «Шизофрения у взрослых: клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См.  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● (См. «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См. «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

● (См. «Социальное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ —

Симптомы тревожных и тревожных расстройств часто наблюдаются у людей с шизофренией или расстройствами шизофрении спектра.

Кроме того, наличие некоторых тревожных расстройств (например, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), социальной фобии, панических атак, по-видимому, связано с повышенной вероятностью развития шизофрении на 2,6–3,5 [1].

Метаанализ 52 исследований, включая 4032 пациента с расстройством шизофренического спектра, показал, что 38,3 процента страдают от сопутствующего тревожного расстройства [2,3]. Средняя распространённость специфических тревожных расстройств была следующей:

●Социальное тревожное расстройство (социальная фобия) – 14,9 процента

●Посттравматическое стрессовое расстройство — 12,4 процента

●ОКР – 12,1 процента

Показатели расстройств в разных исследованиях заметно разнородны, в основном благодаря использованию различных образцов, диагностических инструментов и инструментов оценки симптомов. Средние показатели выше, чем при тревожных расстройствах в общей популяции. Кроме того, исследования показывают, что у людей с ранним возрастом начала шизофрении более высокая распространённость тревожности, чем у тех, у кого это началось, а наличие тревожных расстройств у пациентов с психозом первого эпизода связано с более слабыми начальными исходами [4,5].

ПАТОГЕНЕЗ —

Мало что известно о патофизиологии тревожности при шизофрении. Некоторые данные свидетельствуют о том, что выявление нейронных аномалий, связанных с тревогой, шизофренией и шизофренией вместе с сопутствующей тревожностью, может привести к улучшению диагностики и лечения этих состояний.

Нейробиология — Визуализация и посмертные исследования показывают, что нарушение регуляции основных нейромедиаторов, таких как дофамин, глутамат и серотонин, а также нейроанатомические изменения в дорсолатеральной префронтальной коре, прецентральной извилине и других областях мозга могут способствовать появлению симптомов тревоги при шизофрении [6].

В исследовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) сравнивались изменения объёма серого вещества у 80 участников с шизофренией, симптоматической тревожностью, шизофренией с сопутствующей тревожностью и здоровыми контролями (n = 20 в каждой группе). Участники с шизофренией и сопутствующей тревожностью имели объёмы, сопоставимые с контрольными участниками, и наблюдали меньшее снижение объёма серого вещества в дорсолатеральной префронтальной коре и прецентральной извилине, чем у тех, у кого только шизофрения. Участники группы с шизофренией показали снижение объёмов серого вещества в дорсолатеральной префронтальной коре, прецентральной извилине, орбитофронтальной коре, височной извилине и нижней теменной извилине по сравнению с участниками контрольной группы [7].

Генетика — Генетический риск шизофрении положительно связан с тревожными расстройствами у взрослых, особенно с генерализованным тревожным расстройством и паническим расстройством [8].

Сообщается о семейном накоплении обсессивно-компульсивно-ассоциированных расстройств (например, обсессивно-компульсивное расстройство [ОКР], обсессивно-компульсивное расстройство личности и шизофрения с сопутствующими обсессивными симптомами), при этом родственники пациентов с шизофренией с ОКР имеют более высокий уровень тревожных расстройств, чем родственники шизофрении без ОКР [9]. Это подтверждает валидность ОКР как отдельного коморбидного субъекта [10,11]. Однако эти результаты получены на основе небольших выборок.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ —

Тревожность часто встречается у людей с шизофренией и может проявиться в любой момент расстройства. Симптомы тревожности сильно различаются. Симптомы могут включать чрезмерную или постоянную тревогу по отношению к работе, вопросам здоровья или межличностным отношениям, раздражительность, избегающее поведение, страх, мышечное напряжение, беспокойство, гипервозбуждение, усталость, нарушения сна и плохую концентрацию.

В более лёгких случаях тревога может вызывать минимальный стресс. В более тяжёлых случаях это может вызвать психосоциальную дисфункцию, выраженный стресс и изменения в поведении. У некоторых он может предупреждать о начале ухудшающегося психоза [12-14]. Исследования людей с шизофренией и сопутствующей тревожностью, по сравнению с теми, у кого нет тревожности, показывают более тяжёлые положительные симптомы: шизофрению, социальную изоляцию, депрессию, безнадёжность, повышенный уровень суицидов, ухудшение функционирования и увеличение использования услуг [10,11,15-18].

У пациентов с шизофренией, у которых тревожность настолько сильная, что вызывает психосоциальный стресс, диагностируется сопутствующее тревожное расстройство. Сопутствующие тревожные расстройства диагностируются и различаются друг от друга по тем же критериям, что и индивидуальные тревожные расстройства. Диагностика и лечение тревожных расстройств встречаются в других местах [19].

● (См.  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● (См. «Специфическая фобия у взрослых: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагностика».)

●(См.  «Социальное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности,оценка и диагностика».)

● (См. «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

● (См. «Агорафобия у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагностика».)

● (См. «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

ОЦЕНКА —

У всех людей с шизофренией, у которых наблюдается усиливающаяся тревожность, первым шагом является оценка на наличие проблем с безопасностью и суицидальных мыслей (алгоритм 1). После их устранения мы исключаем медицинские состояния, которые могут способствовать тревожности, и оцениваем и устраняем побочные эффекты действующего антипсихотического препарата пациента (например, акатизию). (См. разделы «Оценка суицидальных мыслей» ниже, «Исключить потенциально обратимые причины » и «Оценить и устранить побочные эффекты антипсихотических препаратов » ниже.)

Если у пациента есть тревожность, не связанная ни с одним из перечисленных факторов, мы считаем, что тревога связана либо с симптомами скрытой шизофрении, либо с сопутствующим тревожным расстройством. (См. раздел «Определить этиологию тревоги» ниже.)

Оценка на суицидальные мысли — Люди с шизофренией имеют более высокий риск попыток суицида по сравнению с теми, у кого нет шизофрении. У людей с шизофренией с ухудшающимися симптомами тревоги или депрессии первым шагом является оценка и устранение суицидальных мыслей. Мы призываем к участию членов семьи и других опекунов для получения дополнительной информации, касающейся вопросов безопасности. Мы направляем пациентов с повышенной степенью суицидальных мыслей на срочную оценку безопасности в отделение неотложной помощи. (См.  разделы «Шизофрения у взрослых: оценка и лечение сопутствующей депрессии», раздел «Управление » и  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

Исключить потенциально обратимые причины — Мы проводим комплексный сбор анамнеза для оценки обратимых причин тревожности, таких как сопутствующие медицинские состояния или влияние медикаментозного лечения. Мы отправляем сыворотку для оценки полного анализа крови, метаболический панель, включая анализы кальция и функции щитовидной железы, чтобы оценить наличие метаболических нарушений или других причин тревожности. В случаях подозрения на расстройство щитовидной железы или феохромоцитому проводят электрокардиограмму.

У людей с шизофренией по сравнению с общей популяцией наблюдается более высокий уровень сопутствующих расстройств, многие из которых могут проявляться симптомами, имитирующей тревожные расстройства. К ним относятся сердечно-сосудистые заболевания (аритмия, заболевание клапанов), эндокринные расстройства (например, гипертиреоз), метаболические нарушения, респираторные нарушения и расстройства употребления психоактивных веществ [20-22]. Кроме того, лекарства, используемые при лечении многих расстройств, могут вызывать симптомы, имитирующие тревожность. Медицинские расстройства и лекарства, которые могут вызывать симптомы, похожие на тревогу, находятся в таблицах (таблица 1 и таблица 2).

Оценка и устранение побочных эффектов антипсихотических препаратов — мы оцениваем побочные эффекты антипсихотических препаратов, которые могут имитировать тревожность. К ним относятся акатизия или другие экстрапирамидальные симптомы. Кроме того, использование некоторых антипсихотических препаратов второго поколения связано с de novo обсессивными и компульсивными симптомами [23].

Мы оцениваем эти эффекты, спрашивая пациента, испытывает ли он трудности с сидением на месте, беспокойство или увеличение количества повторяющихся мыслей или поведения. Физический осмотр также может помочь при выявлении акатизии. Временная связь между началом (или увеличением дозы) и появлением симптомов может помочь выявить эти побочные эффекты. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочных эффектов», раздел «Управление побочными эффектами».)

Побочные эффекты антипсихотических препаратов показаны в соответствующей таблице (таблица 3).

Мы крайне осторожны при внесении изменений в антипсихотическую схему для людей, которые отреагировали на лечение. Это особенно актуально для людей, у которых психоз было трудно лечить (например, требовалось несколько препаратов перед реакцией), или у тех, у кого тяжелые симптомы (например, суицидальность). Смена антипсихотического препарата может быть невозможна, когда пациент принимает клозапин, поскольку этот препарат обычно применяется у пациентов с симптомами, невоспитимыми к другим антипсихотикам.

У тех пациентов, у которых корректировка или изменение антипсихотической схемы клинически обоснована, мы предпочитаем вносить следующие изменения последовательно, по мере необходимости.

●**Снижение дозы антипсихотиков** — если человек стабилен и получает дозу больше минимально рекомендуемой антипсихотика, или если его история известна, и он получает больше минимальной дозы, которая традиционно требовалась для контроля психотических симптомов, мы пытаемся осторожно снизить дозу лекарства. Мы крайне осторожны при внесении этих изменений и контролируем еженедельно или чаще. Мы делаем это небольшими шагами (например, снижаем дозу лекарств на 10 процентов каждые несколько недель), внимательно следя за обострением симптомов.

●**Переход на антипсихотик с более благоприятным профилем побочных эффектов** — если аккуратное снижение дозы препарата не улучшает побочные эффекты, мы соглашаемся заменить препарат на препарат с более благоприятным профилем побочных эффектов, если он есть. Например, у пациента, лечащегося галоперидолом, мы можем перейти на препараты с меньшей вероятностью вызвать акатизию (например, кветиапин или рисперидон) [24].

Для пациентов, получающих лечение антипсихотиками первого поколения, мы предпочитаем перейти на антипсихотические препараты второго поколения. Мы делаем это у людей, у которых психоз не острый и которые согласны с изменением, и которые могут наблюдаться как минимум раз в неделю. Мы делаем это, снижая дозу препарата первого поколения с титрированием препарата второго поколения с той же скоростью. Обычно это можно сделать в течение одной-двух недель [25]. Антипсихотические препараты второго поколения, включая их преимущества и побочные эффекты, обсуждаются в других местах. (См. разделы «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, назначение и сравнительные побочные эффекты» и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты» и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Ксаномелин-троспиум».)

●**Устранять акатизию или экстрапирамидальный симптом с помощью фармакотерапии **—** **если изменение антипсихотического препарата не приводит к улучшению уровняИ если мы убеждены, что симптом связан с побочным эффектом медикаментов (например, акатизией), мы устраняем побочный эффект другим препаратом. Лечение акатизии или экстрапирамидальных симптомов обсуждается в других местах. (См.  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами».)

Дальнейшее обсуждение оценки и лечения побочных эффектов антипсихотических средств можно найти в других местах. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Экстрапирамидальные симптомы » и  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Движения и моторные симптомы».)

Определить этиологию тревожности — Если сопутствующие расстройства и побочные эффекты антипсихотических препаратов как причины тревоги исключены или устранены, и если тревога сохраняется, мы рассматриваем другие возможные этиологии. Они обсуждаются ниже.

Часто приходится повторять анамнез и проводить обследование в течение длительного времени для установления точного диагноза. Различать эти этиологии бывает сложно, и их управление может отличаться. Часто суждение оставляется на усмотрение индивидуального специалиста. (См. раздел «Управление » ниже.)

●**Тревожность как симптом шизофрении **–** **тревожность может быть неотъемлемой частью активного психоза и усугублять симптомы шизофрении. Примером является пациент, испытывающий тревогу, вызванную ужасающими галлюцинациями и бредовыми идеями. Различие между симптомами тревожных расстройств и психотическими часто бывает трудноопределимым, особенно в периоды острого психоза. В некоторых случаях временная связь между тревожностью и психотическими симптомами может помочь определить этиологию. (См. ниже «Тревога из-за ухудшающегося психоза ».)

В качестве примеров:

•У людей с паническим расстройством наблюдаются неактивные атаки. Однако панические атаки, сопровождающие преследующие бред или вызванные другим расстройством мысли, не свидетельствуют о независимом тревожном расстройстве.

•Избегание социальных ситуаций может проявляться у людей с социальным тревожным расстройством или быть вызвано отсутствием интереса к социальным активностям вследствие негативных симптомов. У человека, который избегает ситуаций из-за скрытого бреда или расстройства мысли, тревожность связана с ухудшающимся психозом. Однако если избегание происходит из-за пристательного внимания со стороны других или негативной оценки, или если страх быть неловким в социальных ситуациях, мы диагностируем сопутствующее социальное тревожное расстройство.

•Обсессии при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) могут пересекаться с бредовыми явлениями при шизофрении [26]. Например, у человека с шизофренией с повторяющейся бредовой мыслью, при которой само повторение самой мысли, а не содержание, вызывает стресс (например, повторяющаяся мысль, которая требует многократно проверять почтовый ящик), мы можем диагностировать сопутствующее расстройство, такое как ОКР.

●**Сопутствующее тревожное расстройство** — Сопутствующее тревожное расстройство может быть диагностировано у пациентов с шизофренией, если пациент полностью соответствует диагностическим критериям расстройства и если альтернативные варианты, описанные выше, исключены.

Специфические тревожные расстройства могут проявляться с разной степенью совпадения с психотическими симптомами шизофрении [19,27]. Например, панические атаки и паранойя связаны с экстремальными состояниями страха. Сильная тревога, присутствующая при панической атаке, может быть кратковременной; Однако это может побудить пациента с шизофренией сканировать окружающую среду на наличие других опасностей, которые могли бы оправдать тревогу.

Хотя различие между тревогой как симптомом шизофрении и тревогой как сопутствующим расстройством в некоторых случаях может быть однозначным, во многих случаях оно неоднозначно. Диагностические критерии требуют, чтобы текущие симптомы тревоги «не лучше объяснялись другим психическим расстройством». Такое суждение оставляется на усмотрение индивидуального клинициста и в некоторых случаях может быть менее очевидным. (См. ниже раздел «Сопутствующее тревожное расстройство ».)

Лечение специфических тревожных расстройств встречается в других сферах.

•(См. «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

•(См. «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

•(См. «Специфическая фобия у взрослых: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагностика».)

•(См. «Социальное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

•(См. «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

•(См. «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

МЕНЕДЖМЕНТ —

После устранения суицидальных мыслей, исключения потенциально обратимых причин тревоги и устранения антипсихотических эффектов, мы лечим тревогу с помощью фармакотерапии, психотерапии или их комбинации (алгоритм 1).

Фармакотерапия

Тревожность из-за ухудшения психоза — Доза и побочные эффекты психотропных препаратов приведены в таблице (таблица 3). Наш подход к лечению рецидива или ухудшения психоза у людей с шизофренией применяется в других случаях. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Частичный ответ или рецидив симптомов» и  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Несоблюдение».)

Сопутствующее тревожное расстройство — Наш выбор фармакотерапии для лечения сопутствующего тревожного расстройства схож с лечением тревожных расстройств у некоморбидных популяций. Во многих случаях это происходит с помощью селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) в качестве дополнения к антипсихотическим препаратам. Использование СИОЗС у пациентов на антипсихотических препаратах может привести к изменениям уровня антипсихотических препаратов в крови.

Фармакологическое лечение тревожных расстройств встречается в других областях.

● (См.  раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Взаимодействия лекарств и лекарственного средства».)

●(См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика»>.)

● (См.  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● (См. «Специфическая фобия у взрослых: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагностика».)

● (См. «Социальное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См. «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

Минимальные данные (например, небольшие рандомизированные исследования, открытые испытания, отчёты случаев) доступны по лечению сопутствующей тревожности и шизофрении [28-33]. В качестве примеров описаны случаи и открытые исследования сообщают о снижении числа панических атак у пациентов с сопутствующей шизофренией и паническим расстройством, лечащимися имипрамином, диазепамом или алпразоламом [29-31]. Два небольших рандомизированных исследования сообщили о снижении симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) с помощью кломипрамина или флувоксамина по сравнению с плацебо у людей с сопутствующей шизофренией и паническим расстройством [28].

Адъюнктивная психотерапия — Для всех пациентов с шизофренией и сопутствующей тревожностью или тревожным расстройством, которые не реагируют на фармакологическое лечение и получают выгоду от психосоциального вмешательства, мы предпочитаем пробные методы дополнительной психотерапии, такой как когнитивно-поведенческая терапия, когнитивная коррекция или семейные вмешательства.

В случаях, когда конкретные ситуации или межличностные взаимодействия определяются как тесно связанные с началом тревожности, пациент может получить пользу от поддерживающих терапевтических методов, развития навыков совладания или семейных вмешательств [34]. (См.  «Шизофрения у взрослых: психосоциальное управление».)

Однако ограниченные данные свидетельствуют о том, что психотерапия может быть эффективна в снижении симптомов тревожности у пациентов с сопутствующей шизофренией [35-37]. Эти вопросы обсуждаются подробнее в других местах. (См.  «Шизофрения у взрослых: психосоциальное управление».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: психотические расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Тревожность при шизофрении** – Тревожность часто встречается у людей с шизофренией и связана с менее благоприятным ходом и исходом для пациентов по сравнению с теми, у кого шизофрении не страдает тревогой. (См. раздел «Введение » выше.)

●**Клинические признаки **— симптомы тревожности сильно различаются и могут включать чрезмерную или постоянную тревогу по поводу работы, здоровья или межличностных отношений, раздражительность, избегающее поведение, страх, мышечное напряжение, беспокойство, гипервозбуждение, усталость, нарушения сна и низкую концентрацию. (См. раздел «Клинические особенности » выше.)

●**Оценка **–** **У всех людей с шизофренией, у которых наблюдается усиливающаяся тревожность, первым шагом является оценка проблем с безопасностью и суицидальности (алгоритм 1). (См. «Оценка» выше и «Оценка на суицидальные мысли » выше.)

После подтверждения безопасности пациента мы оцениваем и рассматриваем медицинские состояния, лекарства или другие обратимые причины, способствующие тревожности (таблица 1 и таблица 2). (См. выше «Исключить потенциально обратимые причины ».)

Мы оцениваем и устраняем побочные эффекты психиатрических препаратов, которые могут способствовать тревожности (например, акатизия) (таблица 3). Мы осторожны при внесении изменений в схему антипсихотических препаратов у людей, которые отреагировали на лечение. (См. выше раздел «Оценка и устранение побочных эффектов антипсихотических препаратов ».)

●**Определить этиологию тревожности **—** **если тревога сохраняется после лечения медицинских состояний и побочных эффектов медикаментов, мы считаем, что тревога связана либо с симптомами скрытой шизофрении, либо с сопутствующим тревожным расстройством. Различать эти две этиологии может быть сложно. Часто необходимо оценивать пациента более чем на одной сессии, чтобы установить точный диагноз. (См. выше «Тревожность из-за ухудшающегося психоза » и «Сопутствующее тревожное расстройство» выше.)

●**Лечение **–** **Для людей с шизофренией и сопутствующими симптомами тревоги, которые, по-видимому, возникают из основного психоза, мы лечим антипсихотическими препаратами. Для этого может потребоваться увеличение дозы принимаемых лекарств. (См. выше «Тревога из-за ухудшающегося психоза ».)

Для людей с шизофренией и сопутствующим тревожным расстройством наше предпочтение в лечении похоже на лечение тревожного расстройства у некоморбидных популяций. (См. выше раздел «Сопутствующее тревожное расстройство ».)

Вспомогательная когнитивно-поведенческая терапия или другие психотерапии могут быть полезны для пациентов, которые не реагируют на фармакологическое лечение. (См. выше «Адъюнктивная психотерапия ».)

# ССЫЛКИ

* Тьен Эй, Итон В.В. Психопатологические предшественники и социодемографические факторы риска синдрома шизофрении. Главная психиатрия, 1992; 49:37.
* Ахим А.М., Мазиаде М., Рэймонд Э. и др. Насколько распространены тревожные расстройства при шизофрении? Мета-анализ и критический обзор значимой ассоциации. Schizophr Bull 2011; 37:811.
* Янг С., Пфафф Д., Левандовски К.Е. и др. Тревожное расстройство, сопутствующее при биполярном расстройстве, шизофрении и шизоаффективном расстройстве. Психопатология 2013; 46:176.
* Страковски С.М., Тохен М., Столл А.Л. и др. Сопутствующая морбидность при психозе при первой госпитализации. Am J Psychiatry 1993; 150:752.
* Крейг Т., Хван М.Й., Бромет Э.Дж. Обсессивно-компульсивные и панические симптомы у пациентов с психозом первого поступления. Am J Psychiatry 2002; 159:592.
* Мюллер Д.Е., Коэн Л., Сорая С. и др. Тревожные расстройства и шизофрения. Curr Mental Rep 2004; 6:255.
* Пикадо М., Кармона С., Хёкзема Э., и др. Нейроанатомические основы панического расстройства и социальной фобии при шизофрении: воксельное морфометрическое исследование. PLoS One 2015; 10:e0119847.
* Ричардс А., Хорвуд Дж., Боден Дж. и др. Связь между генетическим риском шизофрении, тревожными расстройствами и маниакально-гипоманиакальным эпизодом в лонгитюдном популяционном когортном исследовании. Br J Psychiatry 2019; 214:96.
* Поюровский М., Крисс В., Вайсман Г., и др. Семейная агрегация расстройств шизофренического спектра и обсессивно-компульсивно-связанных расстройств у пробандов шизофрении с ОКР и без неё. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2005; 133B:31.
* Braga RJ, Mendlowicz MV, Marrocos RP, Figueira IL. Тревожные расстройства у амбулаторных пациентов с шизофренией: распространённость и влияние на субъективное качество жизни. J Psychiatr Res 2005; 39:409.
* Лайсакер PH, депутат парламента Сальерс. Симптомы тревоги при расстройствах шизофрении спектра: связи с социальной функцией, положительные и отрицательные симптомы, надежда и история травм. Acta Psychiatr Scand 2007; 116:290.
* Фузар-Поли П., Нельсон Б., Валмаджия Л., и др.. Сопутствующие депрессивные и тревожные расстройства у 509 человек с психическим состоянием риска: влияние на психопатологию и переход к психозу. Schizophr Bull 2014; 40:120.
* Брага Р.Дж., Рейнольдс Г.П., Сирис С.Г. Сопутствующая тревожность при шизофрении. Психиатрия 2013; 210:1.
* Шиоири Т, Шинада К, Кувабара Х, Сомея Т. Ранние продромальные симптомы и диагнозы до первого психотического эпизода у 219 стационарных пациентов с шизофренией. Психиатрия Clin Neurosci 2007; 61:348.
* Эмсли Р.А., Остхейзен П.П., Жубер А.Ф. и др. Депрессивные и тревожные симптомы у пациентов с шизофренией и шизофрениформным расстройством. J Clin Psychiatry 1999; 60:747.
* Темминг Х, Стейн DJ. Тревожность у пациентов с шизофренией: эпидемиология и лечение. CNS Drugs 2015; 29:819.
* Фентон ВС, МакГлашан ТХ. Прогностическое значение обсессивно-компульсивных симптомов при шизофрении. Am J Psychiatry 1986; 143:437.
* Хван МЮ, Морган ДЖЕ, Лосконзи МФ. Клинические и нейропсихологические профили обсессивно-компульсивной шизофрении: пилотное исследование. J Нейропсихиатрия Clin Neurosci 2000; 12:91.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Друсс Б.Г., Брэдфорд В.Д., Розенхек Р.А. и др. Качество медицинской помощи и повышенная смертность у пожилых пациентов с психическими расстройствами. Главная психиатрия, 2001; 58:565.
* Узкие WE, Rae DS, Robins LN, Regier DA. Пересмотренные оценки распространённости психических расстройств в Соединённых Штатах: использование критерия клинической значимости для согласования оценок двух опросов. Главная психиатрия 2002; 59:115.
* де Леон Дж, Трейси Дж, МакКанн Э. и др. Шизофрения и курение табака: репликационное исследование в другой психиатрической больнице США. Schizophr Res 2002; 56:55.
* Ким SW, Шин ИС, Ким Дж.М. и др. Профили рецепторов 5-HT2 антипсихотиков в патогенезе обсессивно-компульсивных симптомов при шизофрении. Клин Нейрофармакол, 2009; 32:224.
* Мардер С.Р., Дэвис Дж.М., Шуинар Г. Влияние рисперидона на пять измерений шизофрении, полученные с помощью факторного анализа: объединённые результаты североамериканских испытаний. J Clin Psychiatry 1997; 58:538.
* Абдолизаде А., Хоссейни Купаеи М., Камбари Й., и др. Влияние антипсихотиков второго поколения на тревожность/депрессию у пациентов с шизофренией: систематический обзор и мета-анализ. Schizophr Res 2024; 270:11.
* Берман И, Мерсон А, Вигнер Б. и др. Навязчивые мысли и компульсии как отдельный кластер симптомов при шизофрении: нейропсихологическое исследование. J Nerv Ment Dis 1998; 186:150.
* Берманзон ПК, Арлоу ПБ, Альберт С, Сирис СГ. Связь панических атак с паранойей. Am J Psychiatry 1999; 156:1469.
* Брага Р.Дж., Петридес Г., Фигейра И. Тревожные расстройства при шизофрении. Compr Psychiatry 2004; 45:460.
* Фигейра И, Мендлович М., Нарди А.Е. и др. Социальная фобия и паническое расстройство у психотических пациентов: Психофармакология серия 6. J Bras Psiq 1992; 41:259.
* Кан JP, Пуэртоллано MA, Шейн MD, Klein DF. Адъюнктивный альпразолам при шизофрении с панической тревогой: клиническое наблюдение и патогенетические последствия. Am J Psychiatry 1988; 145:742.
* Сирис С.Г., Аронсон А., Селлев А.П. Симптоматология, реагируемая на имипрамин, похожая на панику при шизофрении/шизоаффективном расстройстве. Биологическая психиатрия 1989; 25:485.
* Такахаши Х, Сугита Т, Ёсида К и др. Влияние кветиапина на лечение панических атак у пациентов с шизофренией: 3 случая. J, нейропсихиатрия, Clin Neurosci, 2004; 16:113.
* Schjerning O, Damkier P, Lykkegaard SE и др. Прегабалин для тревожности у пациентов с шизофренией — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Schizophr Res 2018; 195:260.
* Ямагучи Х, Такахаши А, Такано А, Кодзима Т. Прямые эффекты краткосрочного психообразовательного вмешательства для родственников пациентов с шизофренией в Японии. Психиатрия Clin Neurosci 2006; 60:590.
* Халперин С, Натан П, Драммонд П, Касл Д. Когнитивно-поведенческое, групповое вмешательство при социальной тревожности при шизофрении. Австралийская N Z J Психиатрия 2000; 34:809.
* Кингсеп П., Натан П., Касл Д. Когнитивно-поведенческое групповое лечение социальной тревожности при шизофрении. Schizophr Res 2003; 63:121.
* Арлоу П.Б., Моран М.Э., Берманзон П.С. и др. Когнитивно-поведенческое лечение панических атак при хронической шизофрении. J Psychother Pract Res 1997; 6:145.Тема 15259 Версия 46.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Schizophrenia in adults: Assessment and treatment of co-occurring anxiety
Authors:Samuel G Siris, MDRaphael J Braga, MD Section Editor:Stephen Marder, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Anxiety is commonly seen in individuals with schizophrenia and is associated with a less favorable patient course and outcome, as compared to those with schizophrenia who do not have anxiety.

Anxiety is theorized to perform the important signal function of alerting the individual to danger. An example is the anxiety that alerts a person to look both ways before crossing the street. However, anxiety may at times lead to changes in psychosocial functioning (eg, avoidance of situations, occupational distress). The presence of anxiety may be due to an underlying medical condition, a side effect of medication, symptoms of schizophrenia, or the symptoms of a co-occurring anxiety disorder.

This topic discusses the clinical features, assessment, and management of anxiety in individuals with schizophrenia. An associated algorithm reviews the management of anxiety in individuals with schizophrenia  (algorithm 1). Topics related to assessment and treatment of each of these disorders alone are found elsewhere.

●(See  "Schizophrenia in adults: Clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

●(See  "Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

EPIDEMIOLOGY —

Symptoms of anxiety and anxiety disorders are commonly seen in individuals with schizophrenia or schizophrenia spectrum disorders.

Additionally, the presence of some anxiety disorders (eg, obsessive-compulsive disorder (OCD), social phobia, panic attacks, appear to be associated with a 2.6 to 3.5 increased odds of developing schizophrenia [1].

A meta-analysis of 52 studies including 4032 patients with a schizophrenia spectrum disorder reported that 38.3 percent suffered from a comorbid anxiety disorder [2,3]. Mean prevalence of specific anxiety disorders were as follows:

●Social anxiety disorder (social phobia) – 14.9 percent

●Posttraumatic stress disorder – 12.4 percent

●OCD – 12.1 percent

Disorder rates across studies are markedly heterogeneous, largely due to use of different samples, diagnostic tools, and symptom-rating instruments. Mean rates are higher than those found for anxiety disorders in the general population. Additionally, studies suggest that individuals with an early age of schizophrenia onset have a higher prevalence of anxiety than individuals with later onset and the presence of anxiety disorders in patients with first episode psychosis has been associated with poorer initial outcomes [4,5].

PATHOGENESIS —

Little is known regarding the pathophysiology of anxiety in schizophrenia. Some evidence suggests that the identification of neural abnormalities involved in anxiety, schizophrenia, and schizophrenia with comorbid anxiety may lead to improved diagnosis and management of these conditions.

Neurobiology — Imaging and postmortem studies suggest that dysregulation of the major neurotransmitters, such as dopamine, glutamate, and serotonin, and neuroanatomic alterations in the dorsolateral prefrontal cortex, precentral gyrus, and other brain regions may contribute to the presence of anxiety symptoms in schizophrenia [6].

In a magnetic resonance imaging (MRI) study, gray matter volume changes in 80 participants with schizophrenia, symptomatic anxiety, schizophrenia with comorbid anxiety, and healthy controls (n = 20 each group) were compared. Participants with schizophrenia with comorbid anxiety had volumes comparable to control participants and showed less gray matter volume decreases in the dorsolateral prefrontal cortex and precentral gyrus than those with schizophrenia only. Participants in the schizophrenia group showed reduced gray matter volumes in the dorsolateral prefrontal cortex, precentral gyrus, orbitofrontal cortex, temporal gyrus, and inferior parietal gyrus as compared with participants in the control group [7].

Genetics — Schizophrenia genetic risk has been positively associated with anxiety disorders in adults, particularly with generalized anxiety disorder and panic disorder [8].

Familial aggregation of obsessive-compulsive-associated disorders (ie, obsessive-compulsive disorder [OCD], obsessive-compulsive personality disorder, and schizophrenia with comorbid obsessive symptoms) has been reported, such that relatives of schizophrenia patients with OCD have higher rates of anxiety disorders than relatives of schizophrenia probands without OCD [9]. This provides support for the validity of the OCD as a discrete comorbid entity [10,11]. However, these findings are derived from small samples.

CLINICAL FEATURES —

Anxiety is common in individuals with schizophrenia and may present at any time during the disorder. Symptoms of anxiety vary widely. Symptoms may include excessive or persistent worry about work, health matters, or interpersonal relations, irritability, avoidance behaviors, fear, muscle tension, restlessness, hyperarousal, fatigue, sleep disturbance, and poor concentration.

In milder cases, anxiety may cause minimal distress. In more severe cases, it may cause psychosocial dysfunction, marked distress, and behavior changes. In some, it may warn of the onset of worsening psychosis [12-14]. Studies of individuals with schizophrenia and co-occurring anxiety, as compared with those without anxiety show more severe positive symptoms of schizophrenia, social withdrawal, depression, hopelessness, increased suicide rates, poorer functioning, and increased service usage [10,11,15-18].

In patients with schizophrenia who present with anxiety that is severe enough to cause psychosocial distress, a co-occurring anxiety disorder is diagnosed. Co-occurring anxiety disorders are diagnosed and differentiated from one another using the same criteria as are used to diagnose individual anxiety disorders. Diagnosis and treatment of anxiety disorders are found elsewhere [19].

●(See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Specific phobia in adults: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

●(See  "Agoraphobia in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

ASSESSMENT —

In all individuals with schizophrenia who present with worsening anxiety, our first step is to assess for safety issues and suicidality  (algorithm 1). After addressing these, we rule out medical conditions that might be contributing to the anxiety and assess for and address adverse effects of the patient's current antipsychotic medication (eg, akathisia). (See 'Evaluate for suicidality' below and 'Exclude potentially reversible causes' below and 'Assess for and address adverse effects of antipsychotic agents' below.)

If the patient has anxiety that is not thought to be related to any of the above, we consider the anxiety to be due to either symptoms of underlying schizophrenia or due to a co-occurring anxiety disorder. (See 'Identify etiology of anxiety' below.)

Evaluate for suicidality — Individuals with schizophrenia are at a higher risk, as compared with those without schizophrenia, for suicide attempts. In individuals with schizophrenia who have worsening symptoms of anxiety or depression, our initial step is to assess for and address suicidality. We encourage involvement of family members and other caregivers for collateral information regarding safety concerns. We refer individuals with an increase in suicidality for an urgent safety evaluation in an emergency department. (See  "Schizophrenia in adults: Assessment and treatment of co-occurring depression", section on 'Management' and  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

Exclude potentially reversible causes — We perform a comprehensive history to evaluate for reversible causes of anxiety, such as co-occurring medical conditions or the effect of medication treatment. We send serum for evaluation of complete blood count, metabolic panel including calcium and thyroid function tests in order to assess for metabolic abnormalities or other underlying causes of anxiety. In cases where thyroid disorder or pheochromocytoma are suspected, we do an electrocardiogram.

Individuals with schizophrenia, as compared with the general population, have higher rates of co-occurring disorders, many of which may have symptoms that can mimic anxiety disorders. These include cardiac disease (arrhythmia, valvular disease), endocrine disorders (eg, hyperthyroidism), metabolic disorders, respiratory disorders, and substance use disorders [20-22]. Furthermore, medications used in the treatment of many disorders may cause symptoms that mimic anxiety. Medical disorders and medications that may cause symptoms similar to anxiety are found on the tables  (table 1 and table 2).

Assess for and address adverse effects of antipsychotic agents — We assess for adverse effects of antipsychotic agents that may mimic anxiety. These include akathisia or other extrapyramidal symptoms. Additionally, the use of some second-generation antipsychotic agents is associated with de novo obsessive and compulsive symptoms [23].

We assess for these effects by asking the patient if they have difficulty sitting still or are restless or if they have an increase in repetitive thoughts or behaviors. Physical examination can also be helpful in detecting akathisia. A temporal association between medication initiation (or dose increase) and symptom onset can help to identify these side effects. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Side effect management'.)

Adverse effects of antipsychotic medications are shown on the associated table  (table 3).

We are extremely cautious in making changes to the antipsychotic regimen of individuals who have responded to treatment. This is particularly true in individuals whose psychosis was difficult to treat (eg, needed multiple agents prior to response) or those with severe symptoms (ie, suicidality). A change in antipsychotic medication may not be an option when the patient is taking clozapine, because this drug is typically used in patients with symptoms refractory to other antipsychotics.

In those individuals in which an adjustment or change to antipsychotic regimen is clinically reasonable, we prefer to make the following changes in sequence, as needed.

●**Decrease in antipsychotic dose** – If the individual is stable and receiving more than the minimally recommended antipsychotic dose, or, if their history is known, and they are receiving more than the minimal dose that has been historically required to control their psychotic symptoms, we attempt a cautious downward titration of their medication. We are extremely cautious in making this change and monitor on a weekly basis or more frequently. We do this in small steps (eg, lower medication by 10 percent every few weeks) while monitoring closely for exacerbation of symptoms.

●**Change to an antipsychotic agent with a more favorable side effect profile** – If careful lowering of the medication does not improve the adverse effects, we agree to change the agent to one with a more favorable side effect profile, if available. For example, in a patient who is being treated with haloperidol, we might switch to an agent with lower likelihood to cause akathisia (eg, quetiapine or risperidone) [24].

For patients being treated with first-generation antipsychotics, our preference is switching to a second-generation antipsychotic agent. We do this in individuals whose psychosis is not acute and who are agreeable to the change and can be monitored at least weekly. We do this by lowering the dose of the first-generation agent while titrating the second-generation agent at the same rate. Typically, this can be done over one to two weeks [25]. Second generation antipsychotic agents including their benefits and adverse effects are discussed elsewhere. (See  "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects" and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Xanomeline-trospium'.)

●**Address akathisia or extrapyramidal symptom with pharmacotherapy **–** **If a change in the antipsychotic agent does not lead to an improvement in the level of anxiety, and if we are convinced that the symptom is due to adverse effect of medication (eg, akathisia), we address the adverse effect with another agent. Management of akathisia or extrapyramidal symptoms are discussed elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management".)

Further discussion of the assessment and management of adverse effects of antipsychotic agents are found elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Extrapyramidal symptoms' and  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Movement and motor symptoms'.)

Identify etiology of anxiety — If comorbid disorders and the adverse effects of antipsychotic agents as a cause of anxiety have been ruled out or addressed and if the anxiety persists, we consider other possible etiologies. These are discussed below.

We often find it necessary to repeat the history and examination over an extended period of time to establish an accurate diagnosis. Differentiating between these etiologies can be challenging and their management may be distinct. Often, the judgment is left to the individual clinician. (See 'Management' below.)

●**Anxiety as a symptom of schizophrenia **–** **Anxiety may be an integral part of active psychosis and can worsen symptoms of schizophrenia. An example is a patient experiencing anxiety induced by terrifying hallucinations and delusions. The distinction between symptoms of anxiety disorders and psychotic symptoms can often be difficult to determine, particularly during periods of acute psychosis. In some cases, the temporal relationship between anxiety and psychotic symptoms may be helpful in determining the etiology. (See 'Anxiety due to worsening psychosis' below.)

As examples:

•Individuals with panic disorder present with untriggered attacks. However, panic attacks accompanying persecutory delusions or generated by another thought disorder does not suggest an independent anxiety disorder.

•Avoidance of social situations may present in individuals with social anxiety disorder or may be due to lack of interest in social activities secondary to negative symptoms. In the individual who avoids situations due an underlying delusion or thought disorder, we consider the anxiety to due to worsening psychosis. However, if the avoidance is due to scrutiny by others or being evaluated negatively by others, or if the fear is of being embarrassed in social situations, we diagnose a co-occurring social anxiety disorder.

•Obsessions in obsessive-compulsive disorder (OCD) can overlap with delusions in schizophrenia [26]. For example, in an individual with schizophrenia who has a delusional thought that is repetitive and in which the repetition of the thought itself, rather than the content of the thought, is distressing (eg, a repetitive thought that is telling the patient to repeatedly check the mailbox), we might diagnose a co-occurring disorder such as OCD.

●**Co-occurring anxiety disorder** — A co-occurring anxiety disorder can be diagnosed in patients with schizophrenia if the patient fully meets the diagnostic criteria for the disorder and if the alternative possibilities, described above, have been ruled out.

Specific anxiety disorders can present with different degrees of overlap with the psychotic symptoms of schizophrenia [19,27]. For example, panic attacks and paranoia both involve extreme states of fear. The severe anxiety that is present in a panic attack may be brief; however, it may spur a patient with schizophrenia to scan the environment for the presence of other dangers that would justify the anxiety.

While the differentiation between anxiety as a symptom of schizophrenia versus anxiety as a co-occurring disorder may be clear-cut in some cases, in many it is ambiguous. Diagnostic criteria require that the current anxiety symptoms are “not better accounted for by another mental disorder.” This judgment is left to the individual clinician and may be less than obvious in some cases. (See 'Co-occurring anxiety disorder' below.)

Treatment of specific anxiety disorders are found elsewhere.

•(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

•(See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

•(See  "Specific phobia in adults: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

•(See  "Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

•(See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

•(See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

MANAGEMENT —

After addressing suicidality, excluding potentially reversible causes of anxiety, and addressing antipsychotic related effects, we treat the anxiety with pharmacotherapy, psychotherapy, or their combination  (algorithm 1).

Pharmacotherapy

Anxiety due to worsening psychosis — Dose and adverse effects of psychotropic medications are found on the table  (table 3). Our approach to treating recurrence or worsening of psychosis in individuals with schizophrenia is found elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Partial response or recurrence of symptoms' and  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Nonadherence'.)

Co-occurring anxiety disorder — Our choice of pharmacotherapy for the management of a co-occurring anxiety disorder is similar to our treatment of anxiety disorders in noncomorbid populations. In many cases this is with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) agent as an adjunct to antipsychotic medication. The use of SSRIs in individuals on antipsychotic medications may result in changes in antipsychotic blood levels.

Pharmacologic management of anxiety disorders is found elsewhere.

●(See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Drug-drug interactions'.)

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Specific phobia in adults: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

Minimal data (eg, small randomized trials, open trials, case reports) are available on treatment of comorbid anxiety and schizophrenia [28-33]. As examples, case reports and open trials have reported reductions in panic attacks in patients with comorbid schizophrenia and panic disorder treated with imipramine, diazepam, or alprazolam [29-31]. Two small randomized trials have reported on the reduction of obsessive-compulsive disorder (OCD) symptoms using clomipramine or fluvoxamine, as compared with placebo, in individuals with comorbid schizophrenia and panic disorder [28].

Adjunctive psychotherapy — For all patients with schizophrenia and co-occurring anxiety or an anxiety disorder who do not respond to pharmacologic management and who stand to benefit from psychosocial intervention, our preference is a trial of adjunctive psychotherapy, such as cognitive-behavioral therapy, cognitive remediation, or family-based interventions.

In cases where specific situations or interpersonal interactions are identified as closely related to the onset of anxiety, the patient may benefit from supportive therapeutic techniques, building of the patient’s coping skills, or family interventions [34]. (See  "Schizophrenia in adults: Psychosocial management".)

However, limited evidence suggests that psychotherapy may be efficacious in reducing symptoms of anxiety in patients with co-occurring schizophrenia [35-37]. These are discussed further elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Psychosocial management".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Psychotic disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Anxiety in schizophrenia** – Anxiety is commonly seen in individuals with schizophrenia and is associated with a less favorable patient course and outcome, as compared to those with schizophrenia who do not have anxiety. (See 'Introduction' above.)

●**Clinical features **– Symptoms of anxiety vary widely and may include excessive or persistent worry about work, health matters, or interpersonal relations, irritability, avoidance behaviors, fear, muscle tension, restlessness, hyperarousal, fatigue, sleep disturbance, and poor concentration. (See 'Clinical Features' above.)

●**Assessment **–** **In all individuals with schizophrenia who present with worsening anxiety, our first step is to assess for safety issues and suicidality  (algorithm 1). (See 'Assessment' above and 'Evaluate for suicidality' above.)

After confirming patient safety, we assess for and address medical conditions, medications, or other reversible causes that may be contributing to the anxiety  (table 1 and table 2). (See 'Exclude potentially reversible causes' above.)

We assess for and address adverse effects of psychiatric agents that may be contributing to anxiety (eg, akathisia)  (table 3). We are cautious in making changes to the antipsychotic regimen of individuals who have responded to treatment. (See 'Assess for and address adverse effects of antipsychotic agents' above.)

●**Identify etiology of anxiety **–** **If anxiety persists after addressing medical conditions and adverse effects of medication, we consider anxiety to be due to either symptoms of underlying schizophrenia or a co-occurring anxiety disorder. Differentiating between these two etiologies may be challenging. We often find it necessary to evaluate the patient over more than one session to establish an accurate diagnosis. (See 'Anxiety due to worsening psychosis' above and 'Co-occurring anxiety disorder' above.)

●**Management **–** **For individuals with schizophrenia and co-occurring anxiety symptoms that appear to originate from underlying psychosis, we treat with antipsychotic medication. This may require an increase in the dose of medication they are currently taking. (See 'Anxiety due to worsening psychosis' above.)

For individuals with schizophrenia and a co-occurring anxiety disorder, our preference for treatment is similar to the treatment of the anxiety disorder in noncomorbid populations. (See 'Co-occurring anxiety disorder' above.)

Adjunctive cognitive-behavioral therapy or other psychotherapies may be helpful for patients who do not respond to pharmacologic management. (See 'Adjunctive psychotherapy' above.)

# REFERENCES

* Tien AY, Eaton WW. Psychopathologic precursors and sociodemographic risk factors for the schizophrenia syndrome. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:37.
* Achim AM, Maziade M, Raymond E, et al. How prevalent are anxiety disorders in schizophrenia? A meta-analysis and critical review on a significant association. Schizophr Bull 2011; 37:811.
* Young S, Pfaff D, Lewandowski KE, et al. Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder, schizophrenia and schizoaffective disorder. Psychopathology 2013; 46:176.
* Strakowski SM, Tohen M, Stoll AL, et al. Comorbidity in psychosis at first hospitalization. Am J Psychiatry 1993; 150:752.
* Craig T, Hwang MY, Bromet EJ. Obsessive-compulsive and panic symptoms in patients with first-admission psychosis. Am J Psychiatry 2002; 159:592.
* Muller JE, Koen L, Soraya S, et al. Anxiety disorders and schizophrenia. Curr Psychiatry Rep 2004; 6:255.
* Picado M, Carmona S, Hoekzema E, et al. The neuroanatomical basis of panic disorder and social phobia in schizophrenia: a voxel based morphometric study. PLoS One 2015; 10:e0119847.
* Richards A, Horwood J, Boden J, et al. Associations between schizophrenia genetic risk, anxiety disorders and manic/hypomanic episode in a longitudinal population cohort study. Br J Psychiatry 2019; 214:96.
* Poyurovsky M, Kriss V, Weisman G, et al. Familial aggregation of schizophrenia-spectrum disorders and obsessive-compulsive associated disorders in schizophrenia probands with and without OCD. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2005; 133B:31.
* Braga RJ, Mendlowicz MV, Marrocos RP, Figueira IL. Anxiety disorders in outpatients with schizophrenia: prevalence and impact on the subjective quality of life. J Psychiatr Res 2005; 39:409.
* Lysaker PH, Salyers MP. Anxiety symptoms in schizophrenia spectrum disorders: associations with social function, positive and negative symptoms, hope and trauma history. Acta Psychiatr Scand 2007; 116:290.
* Fusar-Poli P, Nelson B, Valmaggia L, et al. Comorbid depressive and anxiety disorders in 509 individuals with an at-risk mental state: impact on psychopathology and transition to psychosis. Schizophr Bull 2014; 40:120.
* Braga RJ, Reynolds GP, Siris SG. Anxiety comorbidity in schizophrenia. Psychiatry Res 2013; 210:1.
* Shioiri T, Shinada K, Kuwabara H, Someya T. Early prodromal symptoms and diagnoses before first psychotic episode in 219 inpatients with schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci 2007; 61:348.
* Emsley RA, Oosthuizen PP, Joubert AF, et al. Depressive and anxiety symptoms in patients with schizophrenia and schizophreniform disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60:747.
* Temmingh H, Stein DJ. Anxiety in Patients with Schizophrenia: Epidemiology and Management. CNS Drugs 2015; 29:819.
* Fenton WS, McGlashan TH. The prognostic significance of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiatry 1986; 143:437.
* Hwang MY, Morgan JE, Losconzcy MF. Clinical and neuropsychological profiles of obsessive-compulsive schizophrenia: a pilot study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000; 12:91.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Druss BG, Bradford WD, Rosenheck RA, et al. Quality of medical care and excess mortality in older patients with mental disorders. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:565.
* Narrow WE, Rae DS, Robins LN, Regier DA. Revised prevalence estimates of mental disorders in the United States: using a clinical significance criterion to reconcile 2 surveys' estimates. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:115.
* de Leon J, Tracy J, McCann E, et al. Schizophrenia and tobacco smoking: a replication study in another US psychiatric hospital. Schizophr Res 2002; 56:55.
* Kim SW, Shin IS, Kim JM, et al. The 5-HT2 receptor profiles of antipsychotics in the pathogenesis of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia. Clin Neuropharmacol 2009; 32:224.
* Marder SR, Davis JM, Chouinard G. The effects of risperidone on the five dimensions of schizophrenia derived by factor analysis: combined results of the North American trials. J Clin Psychiatry 1997; 58:538.
* Abdolizadeh A, Hosseini Kupaei M, Kambari Y, et al. The effect of second-generation antipsychotics on anxiety/depression in patients with schizophrenia: A systematic review and meta-analysis. Schizophr Res 2024; 270:11.
* Berman I, Merson A, Viegner B, et al. Obsessions and compulsions as a distinct cluster of symptoms in schizophrenia: a neuropsychological study. J Nerv Ment Dis 1998; 186:150.
* Bermanzohn PC, Arlow PB, Albert C, Siris SG. Relationship of panic attacks to paranoia. Am J Psychiatry 1999; 156:1469.
* Braga RJ, Petrides G, Figueira I. Anxiety disorders in schizophrenia. Compr Psychiatry 2004; 45:460.
* Figueira I, Mendlowicz M, Nardi AE, et al. Social phobia and panic disorder in psychotic patients: Psychopharmacology series 6. J Bras Psiq 1992; 41:259.
* Kahn JP, Puertollano MA, Schane MD, Klein DF. Adjunctive alprazolam for schizophrenia with panic anxiety: clinical observation and pathogenetic implications. Am J Psychiatry 1988; 145:742.
* Siris SG, Aronson A, Sellew AP. Imipramine-responsive panic-like symptomatology in schizophrenia/schizoaffective disorder. Biol Psychiatry 1989; 25:485.
* Takahashi H, Sugita T, Yoshida K, et al. Effect of quetiapine in the treatment of panic attacks in patients with schizophrenia: 3 case reports. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16:113.
* Schjerning O, Damkier P, Lykkegaard SE, et al. Pregabalin for anxiety in patients with schizophrenia - A randomized, double-blind placebo-controlled study. Schizophr Res 2018; 195:260.
* Yamaguchi H, Takahashi A, Takano A, Kojima T. Direct effects of short-term psychoeducational intervention for relatives of patients with schizophrenia in Japan. Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60:590.
* Halperin S, Nathan P, Drummond P, Castle D. A cognitive-behavioural, group-based intervention for social anxiety in schizophrenia. Aust N Z J Psychiatry 2000; 34:809.
* Kingsep P, Nathan P, Castle D. Cognitive behavioural group treatment for social anxiety in schizophrenia. Schizophr Res 2003; 63:121.
* Arlow PB, Moran ME, Bermanzohn PC, et al. Cognitive-behavioral treatment of panic attacks in chronic schizophrenia. J Psychother Pract Res 1997; 6:145.Topic 15259 Version 46.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Генерализованное тревожное расстройство (Памятка)]]

  - [[Тревожное расстройство болезни — эпидемиология, клиническая кар]]